术后恶心呕吐防治专家共识(2014).doc
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1、术后恶心呕吐防治专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王英伟 王国林 田玉科(共同执笔人/负责人) 吴新民 吴震(共同执笔人) 罗爱伦 俞伟锋 徐建国(共同执笔人/负责人) 黄宇光薛张纲目 录一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响二、PONV 的危险因素三、PONV 评分四、PONV 的发生机制五、抗呕吐药的分类六、防治 PONV 原则一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有 2030,某些 PONV 高危患者其发生率达 7080,门诊手术患者约为 30。PONV 主要发生在手术后2448h 内,少数患者可能持续达 35
2、 天。PONV 导致患者程度不等的不适,严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎,是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。二、PONV 的危险因素1、患者因素 女性、非吸烟者、有 PONV 史或晕动病史发生率高。成年 50 岁以下患者发生率高。小儿 3 岁以下发病率较低,术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。2、麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚 TIVA 较吸入全麻发生率低。3、手术因素 手术时间长,PONVV 发生率越高,尤其是持续 3h以
3、上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等,PONV 发生率较高。女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史是成人 PONV 的四种主要的危险因素,Apfel 依此设计了成人 PONV的风险度简易评分方法:每个因素为 1 分,评分为 0,1,2,3 和 4 分者,发生 PONV 的分险性分别为 10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)的五个主要高危因素是女性、有PONV 史、年龄 50 岁以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU有呕吐史,评分为 0,1,2,3,4 和 5 分
4、者发生 PONV 的风险分别为10%, 20%, 40%,60%和 80%。儿童 PONV 的四个主要高危因素是手术时间长于 30min、年龄 3 岁及以上、斜视手术、PONV 史或直系亲属有 PONV 史,评分为 0,1,2,3,和 4 分者,发生 PONV 的风险性分别为 10%,10% ,30% ,50% 和 70%。三、PONV 评分视觉模拟评分法(VAS):以 10cm 直尺作为标尺,一端表示无恶心呕吐,另一端为 10,表示难以忍受的最严重的恶心呕吐(14 为轻度,56 为中度,710 为重度)。四、PONV 的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema )
5、化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢按受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了 5-HT3 受体、 5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出途径包括:迷走神经交感神经和隔神经。五、抗呕吐药分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为:作用在皮层:苯二氮 类;作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT 3 受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼)、NK
6、-1 受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类; 作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);作用在内脏传入神经:5-HT 3 受体拮抗药、苯甲酰类(甲氧氯普胺);其他:皮质激素类(地塞米松、甲基强的松龙)。1、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防 PONV,副作用是口干和视力模糊。2、抗组胺药 组胺受体可分为 H1、H 2 和 H3 三种类型。H 1 受体与过敏、炎性反应相关,H 2 受体与
7、胃酸分泌相关,H 3 受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是 1mg/kg 静注。3、丁酰苯类 小剂量氟哌利多(0.625mg1.25mg)能有效预防PONV,与昂丹司琼 4mg 效果相似。氟哌利多可能导致 QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑框( black box)警告,但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的,主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量应用于 PONV 是安全的,在成人使用低剂量的本品对 QT 间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别。但也提示在防治 PONV 时应避免大剂量使用本品或与其他可延长 QT 间期的药合用,已证明甚至在非常小剂量时(
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